.RU

Силуянова Взаимоотношение «врач пациент» - страница 2


Критерием нозологического типа отношения врача с пациентом является сущность и характер отдельных заболеваний пациентов. Любой вид медицинской специальности реализует общие основы отношения «врач – больной». Но вместе с тем каждая медицинская специальность – хирургия, терапия, онкология, психиатрия и т.д. – имеет свои особенности отношения с пациентом по основанию той патологии и тех отдельных болезней, которыми страдает пациент, и на которые направлена лечебная деятельность врача.
Так, например, отношение «хирург - пациент» связаны с особенностями хирургического больного, которые включают, как правило, типичное отношение пациента к хирургам. Ни к одной другой врачебной специальности не фиксируется у пациента такая степень страха и боязни, как к врачу-хирургу. Такое отношение определяется двумя основными и объективными факторами:

Повышенные страхи больного, его боязнь операционного вмешательства порождаются объективными факторами. В силу этого основная задача врача-хирурга – преодоление данных эмоциональных состояний больного. Хирургических пациентов надо специально, порой длительно готовить к операции, используя различные методы, включая беседы, внушение, медикаменты. Эта задача чрезвычайно важная, так как от ее решения в значительной степени зависит исход всего лечения.

Так, например, многолетний опыт детских врачей–хирургов свидетельствует, что детей, боящихся хирургического вмешательства, ни в коем случае нельзя оперировать.40

А. В. Гуляев полагает: «Со страхом больного перед операцией, когда он не превосходит определенных норм, можно было бы помириться, если бы дело ограничивалось самочувствием. Но многочисленные исследования по физиологии эмоций свидетельствуют о далеко идущих пертурбациях во всех физиологических системах под влиянием страха. При этом еще вопрос, у какого больного более гладко проходит операционный период: у трусливого, который не сдерживает своих эмоций, или у храброго, который их не проявляет и силой воли глубоко прячет. Мы опасаемся больных последней категории, конденсирующих свои эмоции без их разрядки»41.

Слайд 16


В отечественной хирургической деонтологии сложилась устойчивая позиция, согласно которой хирург должен не только знакомить больного с характером хирургического вмешательства, касаясь при этом в сдержанно-тактичной форме описания риска операции, но главное опираться на внушение надежды на положительный исход. Эту позицию обосновывают в своих публикациях такие хирурги, как Н.Н. Петров, Б.В. Петровский и др.42 На эту позицию необходимо обратить внимание, так как она входит в противоречие с требованиями юридической модели «информированного согласия», предполагающей (главное!) объективное изложение, т.е. информирование о всех деталях и рисках операции. Симптоматично, что, с точки зрения Н. Н. Петрова, «информирование» должно включать не столько «адекватную информацию», сколько внушение «о незначительности риска в сравнении с вероятной пользой операции»43. Такая позиция, например, в ходе судебного процесса о нанесенном вреде пациенту, с точки зрения прокурора будет оценена как заинтересованная и недопустимая манипуляция больным. Но с точки зрения адвоката практикующего хирурга – именно эта профессиональная форма общения включает необходимый элемент успешного исхода оперативного вмешательства.

Решению задачи преодоления страхов и боязни больного подчинено следующее правило профессиональной этики хирурга, сформулированное Н. Н. Петровым:

В настоящее время это правило может быть подвергнуто сомнению под влиянием, в частности, практики известного хирурга-трансплантолога В.И.Шумакова. По воспоминаниям его сотрудников он лично не знакомился с пациентами и не посещал их до операции. С нашей точки зрения эта «привычка» хирурга не может рассматриваться как правило. Это скорее всего индивидуальная особенность его поведения. Она объясняется тем, что трансплантация, которой занимался В.И. Шумаков, находилась в годы его активной деятельности, на уровне внедрения, что неизбежно сопровождалось высоким уровнем смертности и инвалидности пациентов. Такой привычкой хирург как бы защищал себя от эмоциональных травм и переживаний, связанных с характером его деятельности.

Тем не менее, тенденция некоторого отрыва хирурга от больного усиливается в последнее время. Это связано с практикой конвейерной схемы вмешательств, с многопрофильным характером подготовки больного и проведения операции. Такая тенденция негативно оценивается специалистами, как растворяющая личную ответственность врача-хирурга за жизнь больного и обезличивающая результат лечения. Отрицательным тенденциям «бригадного метода», часто неизбежного в современной хирургии (например, при сверхдлительных микрохирургических операциях), должно противостоять ясное осознание значения коллективного начала в профессии, атмосфера сотрудничества и общей ответственности.

Посещения хирурга больного как до операции, так и после (включая реанимационное отделение) необходимо для создания у больного морально-психологического состояния доверия врачу, мобилизации желания и веры пациента в излечение, которые являются важнейшими субъективными факторами достижения положительных результатов лечения. Достижению этой цели служит и такой прием как помещение пациента в палату, где находятся выздоравливающие пациенты, их опыт и состояние служит основанием формирования психической стабильности пациента.

К основным этическим принципам лечения хирургического больного Н. Н. Петров в работе «Вопросы хирургической деонтологии» относил и следующие правила:

^ Терапевтический профиль врачевания также обладает рядом особенностей отношения врача-терапевта к пациенту. Они концентрируются на двух этапах - поисково-диагностическом и лечебно-реабилитационном. В стадии определения диагноза чрезвычайно значим расспрос пациента. При расспросах важен не только учет характера жалоб, но и внимание к особенностям личности больного, индивидуальным чертам, национальности, образу жизни и мировоззрению пациента, к оценки им происходящих и происшедших событий его жизни, включая конфликты общения, степень фиксации на них и мера уязвленности ими пациента. Такой «анамнез жизни» важен и для лечебно-реабилитационного процесса, для того, чтобы пациент осознал связь своей соматической болезни с внешней и внутренней историей своей жизни. Врач-терапевт должен достичь максимального доверия, которое одно способно дать врачу полноценное представление о заболевании пациента. Одно из средств достижения доверия заключается в том, что врач должен избегать каких-либо оценок со своей стороны тех жизненных принципов, которые исповедует пациент, характера сложившихся социальных отношений и т.п. Врач должен ставить перед собой задачу войти в доверие к пациенту, позволить ему выговориться, что подчас имеет определяющее значение для постановки адекватного диагноза и достижения адекватной самооценки себя пациентом. Эти данные становятся значимы и на лечебно-реабилитационной стадии, особенно в случае необходимости преодоления больным определенных, но патогенных привычек, особенностей поведения и отношения пациента к себе, близким и окружающим людям. В терапевтической практике в полной мере должен реализовываться принцип – лечения не болезни, а больного, личность которого в значительной степени определяет и особенности его болезни, что предполагает и определение врачом особенностей назначаемого и проводимого лечения.

Безусловно, отличаются особенностями отношения врача и пациента в онкологии. С онкологией в первую очередь связан тяжелейший моральный фон этих отношений. Для онкологического больного характерны не просто страх или боязнь, как для хирургического больного, но состояния отчаяния и ужаса. Они вызваны двумя причинами: убеждением большинства людей в неизлечимости рака и ожиданием неизбежности невыносимых страданий, сопровождающих это заболевание. При этом угнетенное состояние психики, страх, депрессия, неадекватное поведение оказываются не особенностями характера пациента, а формами проявления болезни и требуют адекватного, в свою очередь, отношения врача. Глубочайшие переживания онкологических больных не могут не отражаться на врачах, которые испытывают ежедневное моральное и эмоциональное перенапряжение. Специалистами фиксируется две крайних формы отношения врачей-онкологов отношения к пациентам. Первая форма – активное сопереживание, потеря хладнокровия, переживание состояния «перехлеста эмоций». Типичной в этом случае является ситуация совместных рыданий. По последним данным, слезы врачей не редкость в медицинской среде, особенно это относится к молодым специалистам. Например, по данным опроса, проведенном а Гарвардской медицинской школе 69% студентов-медиков и 79% интернов признались, что плакали в процессе медицинской практики.44 Вторая форма – появление равнодушия и как результат - «соскок» в безразличие даже к летальным исходам после выполненных ими операций. Перечисленные формы – две крайности, предохранить себя от которых должен уметь врач-онколог. К сожалению, в процессе обучения медиков досконально изучаются симптомы рака, но будущие врачи не обучаются навыкам морально-эмоционального управления собой в профессии. Так, врач должен уметь избежать двух ошибочных форм общения с пациентами. Первая связана с навязчивым оптимизмом, т.е. с настойчивыми попытками внушения возможности непременного излечения больного. Вторая – с пессимизмом и запугиванием пациента. Правильное отношение врача к пациенту – ориентировка на серьезность положения, необходимость обследований и длительное лечение.

Врач-онколог должен ориентировать себя на доброжелательную и терпеливую заботу, уметь взять на себя решение двух задач – сопротивление не только соматическим, но и морально-психическим недугам пациента.

^ Психиатрические заболевания, как никакие другие, требуют особого этического отношения врача к пациенту с психиатрической патологией. Во-первых, это имеет отношение к самому процессу постановки диагноза. В условиях интенсивного развития психиатрии, изменчивости клинических подходов и расширения диапазона психической патологии (пограничная психиатрия), возрастает ответственность врача за постановку диагноза. Врач должен уметь исключить влияние различных факторов, включая социальные или субъективные, например, предпочтение тех или иных теорий, морально-мировоззренческие особенности самого врача-психиатра. Врач должен учитывать, что, как правило, даже сама постановка диагноза вызывает активное несогласие и возражение пациентов. Во-вторых, в силу того, что именно в психиатрии используются меры принуждения и насилия в отношении пациентов, врач должен быть максимально подготовлен к разнообразным ответным реакциям, как со стороны пациента и его родственников, так и со стороны общественности (например, прессы). Недобровольный характер оказания помощи больному в психиатрии – существенный травмирующий фактор как для пациента, так и для самого врача.

В-третьих, нельзя не учитывать, что ряд психиатрических пациентов (слабоумие, острые психозы) не в состоянии самостоятельно выражать и защищать свои интересы. Такие пациенты в полной мере беззащитны и могут быть подвергнуты различным манипуляциям, даже со стороны своих законных представителей. В этих случаях врач должен уметь брать на себя защиту интересов пациента. Здесь в полной мере должен осуществиться классический принцип профессиональной этики врача о доминанте интересов пациента. В условиях отсутствия возможностей со стороны пациента разумного контроля соблюдения этого принципа, способность реализовать этот принцип и избежать возможных отклонений от него – должна быть осознана врачом как профессиональный долг.

В-четвертых. Долг, готовность и умение врача-психиатра защищать интересы пациента должны соответствовать конкретным обстоятельствам. В практике врача-психиатра не редки случаи, когда поступки и поведение пациента противоречат интересам других людей, общества в целом. В этих условиях врач должен уметь достичь баланса интересов пациента и общества.

Перечисленные особенности определяют и специальные требования к психиатру, который должен обладать рядом необходимых личностных качеств. О необходимости этих качеств для врача-психиатра говорил еще в начале ХХ века известный отечественный психиатр П.И. Ковалевский (1849-1923) в «Руководстве к правильному уходу за душевными больными»: «Обращение с больными в больнице должно быть всегда человеколюбивое, мягкое, кроткое и терпеливое. Прежде всего необходимо приобрести доверие своих больных; а приобретают его только теплым участием, терпением, ласковым обращением, исполнением разумных желаний, готовностью оказать добро и строгую справедливость по отношению ко всем больным. Ложь, обман и хитрость не имеют место в обращении с этими больными. Они слишком чутки даже к искусственности и очень не любят человека, который только прикидывается добрым».45




7.Финансовый модус отношения врача с пациентом.


Финансовые отношения неизбежно возникают между врачом и пациентом, независимо в каком типе лечебного учреждения – государственном, частном и т.д., или в какой форме финансирования (частной, бюджетной и т.п.) они осуществляются.

Кафедра биомедицинской этики в 2008 году провела социологический опрос пациентов г. Москвы по широкому спектру вопросов об их отношении к врачам, включая и вопросы, связанные с финансовыми аспектами их отношений.

В данном опросе приняли участие 463 пациента московских больниц, из них в возрасте от 25-35 лет 41%, в возрасте 36-45 лет – 18 %, от45-60 лет – 25 %, свыше 60 лет – 14%.

На вопрос - C Вашей точки зрения, должен ли пациент индивидуально благодарить врача материально (подарками или деньгами) за лечение?


  1. «Да» ответили – 42% пациентов;

  2. «Нет» – 25%;

  3. затруднились с ответом – 33%.


Слайд 17


Не был обойден стороной вопрос, связанный с появлением платных медицинских услуг.

Зависит ли качество медицинской помощи от того, оплачена ли она Вами или нет?


  1. Да – 44% пациентов;

  2. Нет – 35% пациентов;

  3. Затруднились с ответом – 21% пациентов.

В опросе принимала участие группа пациентов-врачей. Из них 100% не связывают эффективность лечения с оплатой.

Слайд 18


На вопрос - Как Вы обычно благодарите врача? - получены следующие ответы:



  1. Словами – 38% пациентов;

  2. деньгами – 26% пациентов;

  3. подарками – 31% пациентов;

  4. ни как – 5% пацинетов.

Из группы пациентов-врачей – 100%- все благодарят врачей и все материально.

Слайд 19


В значительной степени это связано с тем, что до настоящего времени профессия врача относится к числу низкооплачиваемых в России. Зарплата врача – это скромная бюджетно-государственная ставка. В этом принципиальное отличие финансового положения отечественных врачей от западноевропейских коллег. По уровню доходов они занимают третье место после бизнесменов и юристов. В США и Европе врач – одна из самых высокооплачиваемых профессий. Многие студенты оценивают российскую традицию весьма негативно. Но вот, например, доктор А.П.Чехов с ними явно не согласился бы. В рассказе "Цветы запоздалые" главный герой – врач – подчиняет свою профессию «делу дохода» и весьма преуспевает в этом. Но нажитое состояние оказывается бесполезным прахом, несостоятельным средством в борьбе за здоровье и жизнь дорогого человека. Чехов четко отражает иерархию мироустройства:

До революции к устойчивой морально-этической традиции относилась позиция, что «деятельность врача есть дело служения, а не дело дохода»46.

В связи с этим хотелось бы обратить внимание на то, что государственная власть в России не только определяла, но и контролировала доходы врачей. Весьма не маловажная деталь. Она свидетельствует о существовании двух реальностей. Во-первых, о том, что мера человеческой благодарности врачу от пациента может быть весьма велика и в финансовом выражении. Во-вторых, о том, что врач имеет по сути неограниченную власть над больными людьми и стремление установить контроль над «делом дохода» исходит из этических мотивов: из мотива предотвратить злоупотребления при выполнении сотрудниками медицинских учреждений своих обязанностей.

Контролирует данные реальности законодательно и наше современное государство. Статья 575 Гражданского кодекса РФ гласит: «Не допускается дарение, за исключением обычных подарков, стоимость которых не превышает пяти установленных законом МРОТ (минимальных размеров оплаты труда), работникам лечебных учреждений гражданами, находящимися в них на лечении, … супругами и родственниками этих граждан». Данная статья ГК в совокупности с другими правовыми нормами, позволяет сделать следующие выводы.

И в правовом и в этическом контексте, прежде всего, различается собственно благодарность от взятки или «коммерческого подкупа» в терминологии Уголовного кодекса Российской Федерации (ст. 204). Главное отличие – время и размер денежного вознаграждения. Денежное вознаграждение до оказания медицинской помощи и его размер более пяти минимальных окладов классифицируется как нарушение должностными лицами и сотрудниками медицинских учреждений своих служебных и трудовых обязанностей и может определяться как «взятка», «вымогательство», «коммерческий подкуп». Так, например, согласно статье 204 (п.3) УК РФ «незаконное получение лицом, выполняющим управленческие функции в коммерческой или иной организации, денег, ценных бумаг, иного имущества, а равно незаконное пользование услугами имущественного характера за совершение действий (бездействия) в интересах дающего в связи с занимаемым этим лицом служебного положением - наказываются штрафом в размере от пятисот до восьмисот минимальных размеров оплаты труда, или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от пяти до восьми месяцев, либо лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до двух лет, либо ограничением свободы на срок до трех лет, либо лишением свободы на срок до трех лет»47.

Денежное вознаграждение после оказания медицинской помощи в размере менее пяти минимальных окладов – правомерное вознаграждение. Современное российское законодательство очень тонко соединило моральную и правовую суть ситуации благодарения. Если вознаграждение, как безвозмездное дарение, было оговорено и обещано перед оказанием медицинской помощи, например, перед операцией, то после операции, оно теряет юридический статус «безвозмездного дарения» и моральный статус благодарности, становясь «мздой» за операцию, видом «коммерческого подкупа» и, следовательно, правонарушением.

Действие статьи 575 ГК РФ теряет юридическую силу после того, как пациент выписывается из медицинского учреждения, все законодательные ограничения снимаются, за исключением этических в том случае, если осуществляется осознанная попытка обойти моральные принципы и действующее законодательство.


8. Характер врача и пациента как критерий характерологического модуса взаимоотношения «врач-пациент».


При формировании отношений с пациентом врач должен учитывать и такую позицию, как свои собственные характерологические особенности, так и характерологические особенности пациента. Многие из черт характера врача и пациента могут быть просто несовместимы. Именно поэтому учет этих особенностей всегда необходимо иметь ввиду и уметь критически корректировать себя в соответствии с выявленными особенностями характера и нрава пациента. Какими бывают врачи? Возьмем за основу ответ на этот вопрос терапевта М. Гонтмахер. 48

Слайд 20


1.Врач-просветитель: ведёт дол­гие разговоры с больными о возможностях медици­ны в лечении тех или иных заболе­ваний, о значении различных мето­дов исследования в про­филактике различных заболеваний, разъясняет диагностику.

2.Врач-разоблачитель: строг с больными, основываясь на фактах анамнеза, показывает больному,

что невнимание к собственному здоровью, злоупотребление спир­тными напитками, сладостями, ку­рение ведут к постепенному ухуд­шению его состояния.

3. Врач «Мед Сахарович»: постоянно сияет ласковой улыбкой, обнимает боль­ного за плечи, тихо сообщает ему на ухо, что уже назначил самую эф­фективную капельницу, массаж и промывание кишечника.

4. Любознательный врач: долго расспрашивает больного о его се­мье, истории и достопримечатель­ностях поселка, где тот живет, ин­тересуется судьбой общих знако­мых, если они обнаруживаются в процессе беседы, с видом мудре­ца дает тривиальные советы.


5. Врач-весельчак: имеет опреде­ленные артистические способнос­ти, эмоционален, любит импрови­зировать, может превратить общение с больным в непринужденную беседу двух понимающих и ценя­щих остроумие людей.


6. Врач-педант: с больными разго­варивает только стандартными фразами, напоминающими вопро­сы анкеты, малоэмоционален, до­бивается от пациента точных и од­нозначных ответов на поставлен­ные вопросы, для чего неоднократно возвращается к ним. Никаких важных решений без письменной санкции руководства не принимает, считает более важным «правильный» процесс лечения, чем его результат.


7. Врач-законник: постоянно сле­дит за количеством больных на ежедневном приеме, за соответствием ежемесяч­ной зарплаты отработанному вре­мени с учетом дежурств, не допуская превышения утвержденных норма­тивов.


8. Врач-правдолюбец: остро реаги­рует на все проявления несправед­ливости в коллективе, вступается за обиженных, организует коллек­тивные жалобы в вышестоящие ин­станции, общественные организа­ции, редакции газет и проверку ин­спекцией по труду.


9. Врач-ученый: старается более углубленно исследовать причины заболевания пациента, использо­вать новейшие, еще не вошедшие в стандарты методы лечения и ле­карственные препараты, на боль­шом обобщенном материале пока­зать неизвестные ранее особенно­сти патогенеза некоторых заболе­ваний. Больные таких врачей уважают, но избегают.


10. Врач из народа: чисто формально и достаточно вяло ведет

пропаганду здорового образа жизни среди своих пациентов, может конфиденциально сообщить больному что немножко покурить и выпить, в меру не так уж и вредно. Обычно косноязычен, любит курить и материться с больными во дворе больницы. На дежурстве не прочь выпить с доверенным пациентом в ординаторской дареного коньяка.

11. Врач-больной: любит рассказывать пациентам историю своего удачного или неудачного лечения теми или иными лекарственными препаратами, советовать больным опробованные на себе методы лечения.

12. Врач-циник: как правило, презирает пациентов, что часто демонстрирует в общении с коллегами, что периодически проявляется в грубом отношении к пациентам, в халатности. Как правило, не верит в эффективность лечения, разочарован в своей профессии.


Не только врачи, но и пациенты отличаются разнообразием своих характерологических особенностей. И уже со времен Гиппократа очевидно, что выявление врачом этих особенностей чрезвычайно важно для определения терапевтической стратегии врача. В контексте проблемы взаимоотношения «врач-пациент» обратим главным образом внимание не на общие характерологические особенности людей, а на формы отношения пациентов к своей болезни. Уже П.Г.Ганнушкин писал: «Истерик, психоастеник, сангвиник, маньяк – все они каждый по своему реагируют на одно и тоже заболевание: истерик будет маскировать свою истинную боль и поведет врача по совершенно ложным следам, психоастеник будет преувеличивать, а сангвиник преуменьшать, и даже отрицать свое заболевание. По отношению к каждому из них врач должен точно установить тот плюс, тку добавку, которая должна быть отнесена за счет психики больного; только тогда может быть намечена врачебная правильная линия поведения»49.

Какие же существуют варианты отношения пациентов к своей болезни?

  1. Пациент-педант. К этой категории пациентов, как правило, относятся прежде всего пожилые люди. Все интересующие их вопросы записаны, они добиваются получить на свои вопросы полные ответы, не считаясь со временем врача, условиями и обстоятельствами места и времени действия.

  2. Правильный пациент адекватно воспринимает свое состояние, выдержан, сохраняет спокойствие, выполняет все предписания врача, стремится к деловому контакту с врачом.

  3. Пациент-скептик. Он, как правило, не доверяет одному врачу. Будет искать консультаций, советоваться с другими врачами, менять врачей, требовать повторных обследований.

  1. Пациент-эрудит. Объясняется с врачом готовыми диагнозами, медицинскими понятиями, постоянно читает медицинскую литературу, специальную и популярную, сомневается в профессионализме и компетентности врачей.

  2. Пациент-оптимист. Это больной недооценивающий серьезности своего заболевания, не лечится, не выполняет предписаний, пренебрежительно относится к своему здоровью.

  3. Пациент-пессимист напротив, необоснованно уверен в том, что у него тяжелейшее заболевание, он всегда переоценивает тяжесть своего состояния, боится заболеть, страшится болезни.

  4. Пациент-прагматик ставит перед собой цель извлечь максимальную выгоду из своей болезни, будь то качество отношения к своей персоне со стороны медицинского персонала, внимание со стороны родственников, сочувствие со стороны сослуживцев, или прямую материальную выгоду -

soderzhanie-60-let-po-doroge-v-budushee.html
soderzhanie-androsova-yu-a-voprosi-vospitaniya-lichnosti-v-usloviyah-stranica-2.html
soderzhanie-annotaciya-programmi-programma-professionalnoj-podgotovki-po-professii-18880-stolyar-stroitelnij.html
soderzhanie-attestacionnoj-papki.html
soderzhanie-blok-1-pravovih-znanij-neobhodimih-dlya-ispolneniya-sluzhebnih-obyazannostej.html
soderzhanie-chasi-rabochie-uchebnie-programmi-po-nemeckomu-yaziku-dlya-specialnostej-060101-lechebnoe-delo.html
  • uchitel.bystrickaya.ru/psihologicheskaya-nauka-v-rossii-xx-stoletiya-problemi-teorii-i-istorii-stranica-45.html
  • doklad.bystrickaya.ru/utverdit-plan-meropriyatij-administracii-municipalnogo-obrazovaniya-chikojskoe-po-perehodu-na-mezhvedomstvennoe-vzaimodejstvie-pri-predostavlenii-municipalnih-uslug-prilozhenie-1.html
  • thescience.bystrickaya.ru/i-prozvuchala-komanda-pusk-den-gagarina.html
  • teacher.bystrickaya.ru/glava-ii-federalnoj-celevoj-programmi-knigoizdaniya-rossii-leonov-l-m-l-47-piramida-roman-m-golos-1994-736-s.html
  • testyi.bystrickaya.ru/avtoreferat-diplomnaya-rabota.html
  • knigi.bystrickaya.ru/sistema-shin-annotaciya-diplom.html
  • grade.bystrickaya.ru/ob-itogah-raboti-orlovskogo-rajonnogo-soveta-narodnih-deputatov-za-2011-god.html
  • essay.bystrickaya.ru/detskij-sad-obsherazvivayushego-vida-s-prioritetnim-osushestvleniem-hudozhestvenno-esteticheskogo-razvitiya-2-skazka.html
  • kontrolnaya.bystrickaya.ru/razrabotka-logicheskoj-shemi-upravleniya-dvustvorchatih-vorot-sudohodnogo-shlyuza-chast-7.html
  • zadachi.bystrickaya.ru/sravnenie-microsoft-windows-i-gnulinux.html
  • grade.bystrickaya.ru/metodicheskie-ukazaniya-po-izucheniyu-disciplini-i-zadaniya-dlya-kontrolnih-i-kursovih-rabot-moskva-2002.html
  • znanie.bystrickaya.ru/abadzhidi-mariya-andreevna-oralnij-gomeostaz-u-detej-s-bronhialnoj-astmoj-14-00-09-04200514593-stranica-53.html
  • testyi.bystrickaya.ru/analiz-osobennostej-pozicionirovaniya-tovara-na-rinke.html
  • prepodavatel.bystrickaya.ru/tema-1-sovremennie-predstavleniya-o-sushnosti-fenomena-narushennogo-razvitiya.html
  • kolledzh.bystrickaya.ru/bastrikin-popal-pod-statyu-hinshtejna-radio-7-mayak-novosti-03-07-2008-stadnickaya-lora-09-00-7.html
  • prepodavatel.bystrickaya.ru/teplovoj-raschet-parovoj-turbini.html
  • letter.bystrickaya.ru/mraatti-anitamalar-beru-memlekettk-izmetn-reglament-zhalpi-erezheler-mraatti-anitamalar-beru.html
  • klass.bystrickaya.ru/7-sanitarno-tehnicheskaya-chast-kniga-rascheti-fundamentov-arhiv-tom-generalnij-plan-i-transport.html
  • studies.bystrickaya.ru/glava-18-zakon-uspeha-neprelozhnih-zakona.html
  • lecture.bystrickaya.ru/7-avarii-i-chrezvichajnie-situacii-v-2007-godu-na-territorii-tyumenskoj-oblasti-vklyuchaya-avtonomnie-okruga-zaregistrirovano-103-chrezvichajnih-situacii-chc-v-tom.html
  • literature.bystrickaya.ru/bofill-ne-proshel-sovet-press-obzor-rinka-nedvizhimosti-s-26-dekabrya-2011-goda-po-10-yanvarya-2012-goda.html
  • university.bystrickaya.ru/francuzskaya-kuhnya-kuzin-f-a-sovremennij-imidzh-delovogo-cheloveka-biznesmena-politika.html
  • holiday.bystrickaya.ru/o-vernadskij-o-nauchnom-mirovozzrenii-stranica-4.html
  • letter.bystrickaya.ru/nazvanie-i-soderzhanie-razdelov-tem-stranica-10.html
  • gramota.bystrickaya.ru/zadachi-sformirovat-predstavleniya-uchashihsya-o-lese-kak-prirodnom-soobshestve-razvivat-poznavatelnuyu-aktivnost-uchashihsya-umenie-rassuzhdat-virazhat-svoi-misli.html
  • shpargalka.bystrickaya.ru/uchebno-vospitatelnogo-stranica-9.html
  • pisat.bystrickaya.ru/tema-5-kriptograficheskie-metodi-i-sredstva-dlya-zashiti-informacii-kurs-lekcij-dlya-studentov-specialnosti-050501.html
  • shkola.bystrickaya.ru/small-business-lending-in-kazakhstan-predostavlenie-kreditov-malomu-biznesu-v-kazahstane.html
  • holiday.bystrickaya.ru/obrazovatelnaya-programma-shkola-yunogo-poiskovika-programma-podgotovki-aktivistov-shkolnih-muzeev-i-rukovoditelej-poiskovih-otryadov.html
  • obrazovanie.bystrickaya.ru/programma-pedagogicheskoj-masterskoj-issledovatelskaya-deyatelnost-mladshih-shkolnikov.html
  • thescience.bystrickaya.ru/ispolzovanie-ekspress-ocenki-kachestva-obrazovaniya-v-shkole-dlya-ranzhirovaniya-obrazovatelnih-uchrezhdenij-pri-predstavlenii-na-konkurs-innovacionnih-obrazovatelnih-programm.html
  • assessments.bystrickaya.ru/brazevich-i-s-i-p-volkov-zam-glavnogo-redaktora.html
  • essay.bystrickaya.ru/dokumentaciya-ob-aukcione-administraciya-goroda-langepasa-stranica-3.html
  • znaniya.bystrickaya.ru/programma-vstupitelnogo-ekzamena-v-aspiranturu-fgou-vpo-bashkirskij-gau-po-specialnosti.html
  • tasks.bystrickaya.ru/-3-metodi-obucheniya-recenzenti-doktor-pedagogicheskih-nauk-dejstvitelnij-chlen-rao-professor-g-n-volkov.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.